Therapieverfahren

• Als Alternative zur operativen Umgehung (Bypass) oder Ausschälung (Thrombendarteriektomie) eines verengten oder verschlossenen Abschnittes eines Gefäßes bieten sich verschiedene Kathetertechniken an. Ob diese Verfahren möglich sind, hängt von der Lokalisation und Ausdehnung des krankhaften Prozesses ab. Diese Eingriffe werden in örtlicher Betäubung, d.h. ohne relevante Beeinträchtigung des Gesamtorganismus durchgeführt. Da die gesamten Techniken über kleinste Zugänge durchgeführt werden, nennt man diese interventionellen, nichtoperativen Techniken auch "minimal-invasiv".
  
  
• Über die Punktion einer Schlagader (Arterie) mit einer dünnen speziellen Nadel wird das Gefäßsystem erreicht. Eine eingebrachte zarte "Schleuse" aus Kunststoff dient dann als Zugang zum Gefäßsystem.
  
  
• Alle diese Maßnahmen werden zielgerichtet unter Röntgenkontrolle durchgeführt. In seltenen Sonderfällen ist eine ultraschallgestützte Durchführung notwendig und möglich.
  
  
• Die reine Ballondilatation bezeichnet man auch als PTA: percutane (durch die Haut) transluminale (entlang des Gefäßverlaufes) Angioplastie (Gefäßformung).
  
  
• Zunächst muss das verengte oder verschlossene Areal mittels dünnster Drähte überwunden werden. Hierzu sind z.T. zusätzliche Verfahren (z.B. medikamentöse Lyseverfahren, mechanische oder hydromechanische Verfahren, Absaugtechniken ...) notwendig.
  
  
• Die bis in das zu therapierende Areal führenden feinen Drähte dienen dann als "Leitschiene" für einen Katheter, welcher an seinem vorderen Abschnitt einen zusammengefalteten, dehnbaren "Ballon" trägt. Durch die Entfaltung und Ausdehnung dieses Ballons wird eine Erweiterung des erkrankten Gefäßabschnittes erreicht. Zum Teil muss die erweiterte Region mittels Gefäßstützen (Stents) oder Endovascularprothesen (ummantelte Stents) stabilisiert werden, welche ebenso über die liegende Schleuse einzuführen sind.
  
  
• Die Katheterverfahren (invasive Verfahren, endovasculäre Techniken ...) sind - wenn im speziellen Fall möglich – die Behandlungsmethode der ersten Wahl und operativen Eingriffen in den Ergebnissen weitgehend ebenbürtig. Sie können bei erneut auftretenden Verengungen auch wiederholt angewendet werden und belassen die Möglichkeit späterer operativer Eingriffe.

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• Ein Verschlussprozess in Gefäßen besteht - vor allem wenn er noch frisch ist – zum Teil aus Blutgerinnselmassen (Thromben). Auch verschleppte Blutgerinnsel, die akut ein Gefäß (embolisch) verschließen, bestehen aus weicheren Thromben. Diese können mittels spezieller Medikamente aufgelöst ("lysiert") werden.
  
  
• Hierzu wird in der Regel ein Katheter in oder vor das verschlossene Gefäßsegment eingeführt, über welchen das Medikament über einen gewissen Zeitraum direkt in den Verschluss eingebracht wird. Wenn das auflösbare Material lysiert wurde, können darunter verborgene Engstellen oder härtere Ablagerungen mittels Ballondilatation oder Stentimplantation behandelt werden. 

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• Das Vorgehen entspricht in weiten Teilen dem bei der reinen Ballondilatation (PTA).
• Sollte nach einer Ballondilatation das erweiterte Gefäßareal eine sehr unruhige oder instabile Wandung aufweisen, kann mittels Gefäßstützen (Stents) oder Endovascularprothesen (= ummantelte Stents) das Segment stabilisiert werden. Diese Gefäßstützen sind kleine entfaltbare Röhren aus einem Drahtgeflecht (ähnlich einer miniaturisierten Rolle Maschendraht).
• Hierzu wird durch den vorhandenen Gefäßzugang über den liegenden Führungsdraht ein spezielles Trägersystem mit dem Stent eingebracht. Dann wird am gewünschten Ort der Stent entfaltet, der sich an der Gefäßwand anlegt und diese stabilisiert.
• In einigen Gefäßregionen ist bei bestimmten Schädigungsmustern die Stentimplantation primär von Vorteil, in anderen wird sie nur bei Komplikationen oder nicht optimalem Dilatationsergebnis eingesetzt.
• Ummantelte Stents (Endovascularprothesen) können zusätzlich Gefäßwandaussackungen (Aneurysmen) und Gefäßverletzungen überbrücken und ausschalten.
• Zur Zeit werden viele Konzepte erprobt, um zu verhindern, dass sich in erweiterten und mit Stent versorgten Gefäßabschnitten wiederum Engstellen bilden (Bestrahlung, spezielle Beschichtungen, Medikamentenfreisetzung aus dem Stent)

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• Mittels verschiedener spezieller Kathetersysteme wurde und wird versucht die Ergebnisse der Wiedereröffnung von verschlossenen Gefäßen zu verbessern.
• Lockere Verschlussmaterialien können z.T. abgesaugt (aspiriert) werden (= Aspirationsthrombektomie).
• Darüber hinaus existieren hydromechanische Systeme, die mittels der Kraft eines Wasserstrahls thrombotische Verschlussmaterialen beseitigen und absaugen können.
• Ähnliches wurde mittels Lasertechniken versucht (Laser-Angioplastie). Laser ist sicher ein Reizwort, welches Modernität versprüht. Man erwartete und erhoffte sich von diesen Verfahren die Möglichkeit auch ältere und langstreckige Verschlussprozesse wieder eröffnen zu können, indem das Verschlussmaterial durch hochenergetisches Laserlicht verdampft wird. Leider erfüllten die verschiedenen Laserverfahren, die in sie gesetzten Erwartungen nicht und es gab verfahrensspezifische Komplikationen, so dass heute weitgehend wieder von diesen Verfahren abgegangen wurde.
• Zum Teil wird versucht, das Verschlussmaterial über Kathetertechniken über einen (Atherektomie-)Katheter auszuschälen und zu entfernen. Hierzu werden verschiedene schneidende Verfahren verwendet.
• Mittels bestimmter Microdissektions- oder Nadelsysteme kann die Erfolgsrate, insbesondere bei der Behandlung langstreckiger oder älterer Verschlussprozesse, deutlich erhöht werden. Viele weitere Spezialmethoden werden in besonderen Situationen eingesetzt.
• Sämtliche Verfahren, die sich in Studien und Beobachtungen als sinnhaft und für den Erfolg der Prozeduren hilfreich erwiesen haben, werden in unserer Fachabteilung für Gefäßchirurgie angeboten. Somit bieten wir ein Spektrum von Techniken an, welches weit über das übliche Standardrepertoire hinausgeht.

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Dies ist der medizinische Fachbegriff für die Entfernung eines Blutgerinsels (Embolus oder Thrombus) aus einer Arterie oder Vene.

Ein Blutgerinnsel das meist aus dem Herzen in eine Schlagader verschleppt wird nennt man Embolie. Die Entstehung des Blutgerinnsels ist am häufigsten bedingt durch Herzrhythmusstörung, Herzklappenfehler oder Herzinfarkte bei denen sich ein Thrombus (Blutgerinnsel) im Herzen bildet und dann irgendwann löst und in eine Körperschlagader über die Aorta z. B. in die Beinarterien, Nierenarterien, Kopfarterien oder andere verschleppt wird und dort zu einem akutem Verschluss des Gefäßes führt. Eine solche Embolie führt dann zum plötzlich auftretenden schweren Sauerstoffmangel durch Blutunterversorgung in dem dahinter liegendem Gewebeareal. Davon kann prinzipiell jede Arterie und jedes Gewebe betroffen sein. Betrifft es die  Halsschlagadern führt dieses zu schweren Schlaganfällen mit Lähmungen, Sehstörungen bis hin zu Bewusstlosigkeit und Tod. An Armen und Beinen treten akute starke Schmerzen auf die Bewegung ist eingeschränkt und das Gefühl die Sensibilität schwer gestört die Haut wird anfangs weiß blass und die Gliedmaße kann innerhalb von einigen Stunden komplett absterben. Bei einer Embolie in einer Nierenarterie kommt es zu akuten Flankenschmerzen die häufig fehlgedeutet werden und die Nierenfunktion ist in wenigen Stunden irreversibel zerstört. Embolien in die Eingeweiden Schlagadern im Bauch führen zu schweren lebensbedrohlichen Durchblutungsstörungen des Darmes mit starken Bauchschmerzen und innerhalb von wenigen Stunden Absterben von Dünn- und Dickdarm was ohne operativen Eingriff ebenfalls tödlich endet.

Die sogenannte Embolektomie beschreibt die Entfernung eines solchen Blutgerinnsels aus einer Schlagader. Dieses kann durch eine offene Operation durchgeführt werden bei der die verstopfte Schlagader vom Chirurgen freigelegt wird z. B. im Bereich der Beinarterien ist dies in der Leistenregion der Fall bei den Armen in Höhe der Ellenbeuge. Hier wird über einen kleinen Schnitt die Ader freigelegt und dann wird über einen Ballonkatheter (Fogarty-Katheter) das Blutgerinnsel aus der entfernten Region der Schlagadern herausgeholt. Unter Röntgendurchleuchtung wird dieser dünner Katheter in die Adern eingeführt an seinem Ende ist ein kleiner Ballon der nach Einführen des Katheters aufgeblasen wird und im aufgeblasenen Zustand zieht man diesen Ballon durch die Schlagader des Beines und zieht dabei das Blutgerinnsel mit heraus und entfernt es aus der Stelle wo man die Schlagader eröffnet hatte. So kann man von einem kleinen Schnitt z. B. in der Leiste aus die gesamte Schlagader der Beckenregion und des gesamten Beines bis zum Sprunggelenk von Blutgerinnseln befreien.

Neben dieser klassischen OP-Methoden könnten Blutgerinnsel/Embolien auch ohne Schnitt aus den Arterien entfernt werden z. B. durch die reine Kathetertechniken wie die Aspirationsthrombektomie, Rotationsatherektomiesystem oder Katheterauflösungsverfahren (Katheterlyse) Einzelheiten finden Sie unter dem speziellen Stichworten der perkutan-minimal invasiven Verfahren.

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Mit TEA ist das Wort Thrombenendarteriektomie abgekürzt. Dies ist klassisches operatives Verfahren zur Ausschälung von verkalkten und verengten oder verschlossenen Gefäßarealen. Es kommt also zur Anwendung bei chronischen Verschlüssen der Arterien insbesondere bei Verengungen der Halsschlagadern (Arteria carotis interna) und bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der Beine in der Leistenarterie.

Bei diesem Verfahren wird die Schlagader an der verengten oder verschlossenen Stelle über einen Schnitt freigelegt mit Gefäßklemmen ausgeklemmt damit man ohne Blutung die Arterie eröffnen kann. Dann wird mit Gefäßinstrumenten die verdickte und verkalkte Ablagerung in der Innenschicht der Arterie ausgeschält. Dieses muss sehr sorgfältig erfolgen um keine Unregelmäßigkeiten in der blutdurchflossenen Innenwand der Schlagader  zu hinterlassen an denen sich wieder Blutgerinnsel bilden können. Natürlich muss das Ausschälen der Verengung möglichst vollständig erfolgen. Ebenso darf von der Außenwand der Schlagader nicht zu viel mit entfernt werden da sonst der verbleibende Gefäßschlauch zu dünn  und porös werden kann.

Dieses Verfahren wird in der Regel unter Sicht an der Stelle durchgeführt an der die Verengung vorliegt und man die Arterie genau hier auch offen freilegt und ausschält. In einigen Fällen wird die sogenannte Ausschälung/TEA des verkalkten und verschlossenen Gefäßsegmentes aber auch in der geschlossenen Arterie durchgeführt in dem man von einer Stelle aus mit einem ringförmigen dünnen Drahtsystem (Ringstripper) die Verkalkung des Innenraumes der Arterie ausschält ähnlich einem „Schornsteinfeger“. Dieses System kann bei Verschlüssen der Oberschenkelarterie von der Leiste aus nach unten als auch bei Verschlüssen der Beckenarterie von der Leiste aus nach oben durchgeführt werden.  Meist wird es kombiniert mit zusätzlicher Implantation von Stents (Hybrid-Eingriff).

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Ein Patch ist ein längs ovalärer „Flicken“ (Englisch: patch) der auf ein eröffnetes Gefäß aufgenäht wird, um dieses zu erweitern. In der Regel wird eine Patchplastik kombiniert mit einer sogenannten TEA (Ausschälung) der Arterie. Nach der Ausschälung wird die eröffnete Arterie in der gesamten Länge der Eröffnung durch einen streifenförmigen „Flicken“ = Patch, zusätzlich erweitert. Dieser  Patch wird mit feinem Faden fortlaufend eingenäht und erweitert so den Arteriendurchmesser. Er ist somit ein Stück neue Gefäßwand. Als Material verwendet man körpereigene im Fett gelegene Venen die in der Regel am gleichen Bein aus dem oberflächlichen Fettgewebe entnommen werden. Dabei handelt es sich meist um die sogenannte Vena saphena magna ein Venenstück auf das man unproblematisch verzichten kann. Als Alternative bieten sich biologische Materialen wie der sogenannte Bovine-Pericard-Patch an (hergestellt aus aufgearbeitetem Herzbeutelgewebe vom Rind). Dieses wird sehr gut vertragen Abstoßungsreaktionen und Allergien sind nicht bekannt. Als letzte Alternative ist die Implantation von Kunststoffflicken aus Dacron oder PTFE (ähnelt Teflon) möglich.

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Da oftmals das lokale Ausschälen (TEA  und die Patchplastik) einer Schlagaderverengung nicht ausreichen und die verschlossenen Gefäße sehr lang sind - bis zu 30-40 cm Länge - werden diese langstreckigen Gefäßverschlüsse durch eine „Umleitung“ ersetzt. Diese Umleitung nennt man Bypass. Es wird ein künstlicher Gefäßschlauch oberhalb der verschlossenen Arterie an die noch gesunde angeschlossen durch das Gewebe langstreckig durchgeführt (getunnelt) und am unteren Ende des Verschlusses an die dort wieder offenen Schlagadern angenäht. Durch dieses Umleitungsgefäß kann das Blut wieder von oberhalb des verschlossenen Gefäßes durch den Bypass hindurch in die dahinter liegenden Schlagadern ohne Hindernisse und mit hohem Druck und Blutdurchfluss gelangen. So überbrückt der Bypass die verschlossenen Schlagadern und verbindet di e noch offenen wieder miteinander als Überbrückung. Das Material, aus dem ein Bypass gewonnen wird, ist nach Möglichkeit körpereigenes Material, hierfür stehen Venen im Fettgewebe im Beines zur Verfügung die sogenannte Vena saphena magna oder Vena saphena parva. Diese sind sehr gut als Ersatz für Arterien geeignet und können problemlos aus dem Fettgewebe entnommen werden. Leider sind diese Venen aber schon oft als Krampfadern ausgeleiert und unbrauchbar oder sind so feinkalibrig, dass sie als ein Gefäßersatz nicht mehr taugen. Wenn keine körpereigene  Ader zur Verfügung steht werden Kunststoffrohre verwand aus Dacron oder PTFE.

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